Cập nhật thông tin chi tiết về Chấn Thương Khớp Gối: Phẫu Thuật Chức Năng Sau Vỡ Mâm Chày mới nhất trên website Iseeacademy.com. Hy vọng nội dung bài viết sẽ đáp ứng được nhu cầu của bạn, chúng tôi sẽ thường xuyên cập nhật mới nội dung để bạn nhận được thông tin nhanh chóng và chính xác nhất.
Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Phạm Thị Hải Yến – Khoa phục hồi chức năng – Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City Sau khi bị vỡ mâm chày (vỡ xương bánh chè), tùy theo phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mà có các chương trình phục hồi chức năng phù hợp giúp bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường.1. Vỡ xương bánh chè là gì?
Xương bánh chè giữ chức năng chính trong hệ thống duỗi gối.Vỡ xương bánh chè dạng gãy kín hoặc gãy hở là loại gãy xương nội khớp trừ gãy cực dưới. Hay gặp trong chấn thương vùng gối do tai nạn giao thông, lao động hoặc sinh hoạt.
Có nhiều loại gãy khác nhau: Gãy ngang là dạng phổ biến nhất, gãy dọc, gãy nhiều mảnh, gãy hình sao.
Điều trị bảo tồn: Bó bột ống đùi cổ chân với gối gấp 5-10o, để bột 3 – 6 tuần khi gãy xương bánh chè dạng nứt rạn, không di lệch; người cao tuổi không còn đi đứng hoặc có bệnh nội khoa nặng kèm theo.
Điều trị phẫu thuật: Phần vỡ rời xa nhau quá 4mm, gãy vụn khi diện khớp của các mảnh gãy khấp khểnh hoặc có mảnh rời di lệch vào khớp gối.
Tùy theo phương pháp điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mà có các chương trình PHCN phù hợp giúp bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường.
2. Điều trị phục hồi chức năng
2.1 Nguyên tắc điều trị phục hồi chức năng
Điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân vỡ xương bánh chè với nguyên tắc kết hợp vật lý trị liệu với các bài tập phục hồi chức năng nhằm tăng tầm vận động khớp gối, tăng sức mạnh cơ, giảm nguy cơ cứng dính khớp gối, giúp người bệnh trở lại các vận động sinh hoạt và chơi thể thao bình thường.
2.2 Điều trị phục hồi chức năng
2.2.1 Các phương thức điều trị vật lý
Hồng ngoại, Parafin: Tác dụng giãn cơ, tăng tuần hoàn, giảm đau, tạo thuận cho các bài tập.
Chườm lạnh: Giai đoạn sưng nóng và sau tập.
Tác dụng chống viêm, giảm phù nề, kích thích tái tạo tổ chức tổn thương
Tác dụng giãn cơ giảm đau, gia tăng tuần hoàn; ức chế dẫn truyền đau
Tác dụng chống viêm (viêm gân, viêm cân cơ, viêm bao hoạt dịch…), gia tăng tuần hoàn; thúc đẩy quá trình hàn gắn tổn thương (xương, dây chằng…), chống xơ dính, cốt hóa mô mềm…
2.2.2 Tập phục hồi chức năng
Mục tiêu:
Lấy lại tầm vận động khớp gối
Kiểm soát đau, phù nề
Kiểm soát có lực cơ tứ đầu đùi
PHCN với điều trị bảo tồn và sau mổ buộc vòng chỉ thép có bó bột tăng cường
Giai đoạn bất động khớp gối:
Tập co cơ tĩnh trong nẹp, bột: 10 giây/ lần, ít nhất 10 lần/ ngày, đặc biệt là cơ tứ đầu đùi.
Tập chủ động các khớp tự do: Háng, cổ chân.
Sau khi bột khô, cho bệnh nhân đứng dậy, tập đi với nạng, chịu trọng lượng một phần lên chân bệnh.
Giai đoạn sau bất động:
Di động xương bánh chè, xoa bóp chống kết dính xung quanh sẹo mổ, xương bánh chè và khớp gối.
Tăng tầm vận động khớp gối bằng kỹ thuật giữ nghỉ và kỹ thuật trợ giúp.
Tập duỗi khớp gối hoàn toàn
Tập gấp gối tăng dần, những ngày đầu tập vận động từ 0 đến 30o
Sau đó tập tăng dần để đạt được tầm vận động gấp 90o sau 6 tuần
Lấy lại tầm vận động khớp gối hoàn toàn sau 12 tuần
Trở lại các hoạt động bình thường sau 6 tháng
PHCN sau néo ép xương bánh chè hoặc các phẫu thuật khác không cần bó bột
Giai đoạn I: từ ngày 01 đến 14 ngày sau phẫu thuật:
Chườm lạnh khớp gối 20 phút cách nhau 2 giờ.
Tập duỗi khớp gối – co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi và toàn bộ chân phẫu thuật.
Tập vận động thụ động khớp gối từ 0 đến 30o trong những ngày đầu, tập tăng dần đến 2 tuần đạt gấp gối 90o.
Tập vận động khớp háng, cổ chân bên bệnh.
Băng chun ép cố định khớp gối, sử dụng nạng nách đến khi di chuyển. Chịu một phần trọng lượng lên chân phẫu thuật.
Giai đoạn II: từ 02 tuần đến 06 tuần sau phẫu thuật
Tập duỗi khớp gối tối đa.
Tập gấp khớp gối tăng dần cho đến hết tầm vận động đến tuần thứ 06.
Tiếp tục chịu trọng lượng lên chân phẫu thuật, bỏ nạng sau 04 tuần.
Tập gia tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi bằng chun, tạ, bao cát hoặc dụng cụ tập khớp gối chuyên dụng.
Tập xuống tấn, tập đạp xe đạp, tập bơi.
Bệnh nhân trở lại các hoạt động bình thường sau 06 tháng.
3. Theo dõi và tái khám
Lần đầu: Sau phẫu thuật 2 tuần.
Các lần tiếp theo cách 1 tháng, đến 6 tháng sau phẫu thuật.
Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec với hệ thống cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế hiện đại cùng đội ngũ chuyên gia, bác sĩ nhiều năm kinh nghiệm trong khám điều trị bệnh, người bệnh hoàn toàn có thể yên tâm thăm khám và điều trị tại Bệnh viện.
Để được tư vấn trực tiếp, Quý Khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đăng ký trực tuyến TẠI ĐÂY.
Phục Hồi Chức Năng Khớp Gối Sau Phẫu Thuật Kết Xương Vỡ Mâm Chày
Khớp gối là khớp phức tạp bao gồm hai khớp: khớp giữa xương đùi và xương chày là khớp lồi cầu – ổ chảo, khớp giữa xương đùi và xương bánh chè là khớp phẳng.
– Lồi cầu xương đùi gồm lối cầu trong và lồi cầu ngoài, giữa hai lồi cầu là rãnh liên lồi cầu.
– Diện khớp trên của xương chày gọi là mâm chày, có mâm chày trong tiếp khớp với lồi cầu trong và mâm chày ngoài tiếp khớp với lồi cầu ngoài. Giữa mâm chày trong và mâm chày ngoài có gai mâm chày là các điểm bám của dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.
– Sụn chêm: Sụn chêm trong hình chữ C nằm đệm giữa mâm chày trong và lồi cầu trong. Sụn chêm ngoài hình chữ O nằm đệm giữa mâm chày ngoài và lồi cầu ngoài. Sụn chêm trong gắn với bao khớp ở phía trong, sụn chêm ngoài gắn với bao khớp ở phía ngoài. Sụn chêm chia khoang khớp làm hai khoang, khoang trên sụn chêm và khoang dưới sụn chêm. Sụn chêm làm cho ổ chảo sâu thêm và sụn chêm trượt ra trước khi gấp gối và trượt ra sau khi duỗi gối.
– Dây chằng: Ngoài bao khớp, khớp gối được tăng cường bởi các dây chằng. Dây chằng bên trong (bên chày) và dây chằng bên ngoài (bên mác). Hai dây chằng chéo nằm ở giữa khớp, bắt chéo nhau hình chữ X là dây chằng chéo trước giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu và dây chằng chéo sau giữ cho mâm chày không bị trượt ra sau so với lồi cầu. Phía trước có gân cơ bánh chè và các mạc phía trong và phía ngoài xương bánh chè. Phía sau có dây chằng khoeo chéo và dây chằng cung khoeo.
Khớp gối có hai loại vận động: vận động bản lề gấp-duỗi và vận động xoay nhưng vận động xoay chỉ thực hiện khi khớp gối ở tư thế gấp.
Mâm chày là phần xương xốp có bề mặt sụn cấu tạo nên một phần khớp gối. Khi người ta đứng hoặc đi lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày và trọng lượng của cơ thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân. Như vậy mâm chày là phần xương chịu sức nặng của toàn bộ cơ thể.
Mâm chày là phần xương xốp nên khi gãy dễ liền xương nhưng vì là xương xốp nên khi gãy dễ bị lún mất xương. Mâm chày có mặt sụn khớp nên khi gãy sẽ làm mất phẳng sụn khớp, bề mặt sụn khớp sẽ bị khấp khểnh. Khi nắn chỉnh không chính xác sẽ gây hạn chế vận động khớp và làm nhanh thoái hóa khớp về sau.
Vì là xương xốp nên sau phẫu thuật kết xương bệnh nhân không được phép đi chống chân ngay sau phẫu thuật do mâm chày sẽ bị bung ra dưới sức nặng của cơ thể. Thời gian để xương liền khoảng ba tháng vì vậy sau ba tháng bệnh nhân mới được phép đi chống chân xuống đất và tăng lực chống chân dần dần cho đến khi chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể mà không gây đau.
Tùy theo loại gãy xương, kiểu kết xương và trọng lượng bệnh nhân mà thời gian được phép đi chống chân có thể thay đổi nhưng không được dưới ba tháng. Thời gian bình phục để có thể đi lại bình thường, gấp duỗi gối bình thường thông thường khoảng 6 – 8 tháng.
Có nhiều cách phân loại gãy mâm chày của các tác giả khác nhau nhưng đều có những điểm chung là căn cứ vào loại gãy hình nêm, nén ép, hai bình diện.
– Hohl (1958) phân gãy mâm chày thành gãy có di lệch và gãy không di lệch. Gãy di lệch gồm nén ép khu trú, nén ép tách, lún hoàn toàn bình diện và gãy nát.
– Moore (1967) phân gãy mâm chày thành 5 loại:
+ Loại I: Gãy tách mâm chày trong theo mặt phẳng trán
+ Loại II: Gãy hoàn toàn một bình diện mà đường gãy bắt đầu ở khoang đối diện qua gai chày đến bình diện gãy.
+ Loại III: Gãy bong bờ chày (các loại gãy này thường có tỉ lệ cao kèm theo chấn thương mạch máu, thần kinh).
+ Loại IV: Chấn thương nén ép bờ chày kèm với tổn thương dây chằng đối bên.
+ Loại V: Gãy bốn phần mà gai chày bị tách ra từ bình diện và thân xương chày.
Phân loại của Moore đã tính đến hậu quả mất vững khớp gối.
– Schatzker (1979) phân ra 6 loại:
+ Loại I (gãy tách): Gãy chẻ hoàn toàn mâm chày ngoài tạo thành mảnh gãy hình chêm.
+ Loại II (lún-tách): Gãy chẻ mâm chày ngoài mà phần mặt khớp còn lại bị lún vào hành xương.
Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài Loại I (gãy tách) mâm chày ngoài
Hình 3: Gãy mâm chày loại I và II (phân loại của Schatzker)
+ Loại III: Gãy lún hoàn toàn trung tâm của mâm chày ngoài mà bờ xương còn nguyên vẹn.
Loại III: Gãy lún trung tâm mâm chày ngoài Loại IV: Gãy mâm chày trong
Hình 4: Gãy mâm chày loại III và IV (phân loại của Schatzker)
+ Loại V: Gãy 2 diện mâm chày (trong và ngoài) mà đường gãy thường tạo thành chứ “Y” đảo ngược.
+ Loại VI: Gãy loại V có sự tách ra giữa hành xương và thân xương, có thể có độ nát khác nhau của một hay hai diện mâm chày và mặt khớp.
Loại V: Gãy hai diện mâm chày Loại VI: Gãy loại V có tách hành và thân xương
Hình 5: Gãy mâm chày loại V và VI (phân loại của Schatzker)
Phân loại của Schatzker hiện nay được sử dụng phổ biến vì nó tính đến phương pháp kết xương, hậu quả mất vững khớp. Honkonen và Jarvinen gần đây đã sửa loại VI trong phân loại của Schatzker thành hai loại nhỏ là nghiêng trong và nghiêng ngoài để tính đến kết quả chức năng khớp trong điều trị với di lệch gập góc còn lại.
– Phân loại của hiệp hội chấn thương chỉnh hình (OTA) dựa trên phân loại của AO/ASIF: đầu trên xương chày được qui định là đoạn 41 và được chia thành 3 loại chính.
+ Loại A là gãy ngoài khớp chia ra A1, A2 và A3
Hình 6: Loại A (phân loại AO)
+ Loại B là gãy một phần mặt khớp, chia ra :
Hình 7: Loại B (phân loại AO)
+ Loại C là gãy hoàn toàn mặt khớp, chia ra:
C1: gãy đơn giản mặt khớp và hành xương.
C2: gãy đơn giản mặt khớp và gãy nhiều mảnh hành xương.
C3: gãy nhiều mảnh mặt khớp.
Hình 8: Loại c (phân loại AO)
– Giảm đau, giảm nề tại chỗ, tăng cường dinh dưỡng kích thích làm mau liền xương
– Duy trì trương lực cơ, phục hồi sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương
– Phục hồi tầm vận động khớp gối trở lại bình thường.
2.2.1. Giai đoạn 1: giai đoạn chưa được chống tỳ sức nặng lên chân tổn thương (thường kéo dài 3 tháng đầu)
+ Duy trì sức cơ, trương lực cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.
+ Bất động tương đối khớp gối nhưng duy trì tầm vận động các khớp lân cận.
+ Đặt chân (cổ chân và gối) cao hơn mức tim (20 – 30cm trên mặt giường).
+ Chườm lạnh bằng túi nước đá hoặc túi nước lạnh lên vùng khớp gối cách lớp băng gạc và lớp khăn lót dày 1cm thời gian 10 – 15 phút/lần, 3 – 5 lần/ngày.
+ Tập gấp duỗi khớp cổ chân chủ động hết tầm 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.
+ Tập co cơ tĩnh (co cơ đẳng trường) cơ đùi và cơ cẳng chân 10 lần tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.
+ Nâng chân lên khỏi mặt giường ở tư thế gối duỗi giữ càng lâu càng tốt sau đó hạ xuồng nghỉ 5 phút rồi nâng tiếp 10 lần, tăng dần lên 20 lần cho mỗi lần tập, tập 2 lần/ngày.
+ Khi đau giảm, khuyến khích bệnh nhân chủ động gấp và duỗi gối (loại trọng lực chi) bên tổn thương với biên độ càng rộng càng tốt trong phạm vi có thể chịu đựng được.
+ Giảm nề, tăng cường tuần hoàn dinh dưỡng để kích thích liền sẹo và can xương.
+ Duy trì trương lực cơ, tăng cường sức cơ đùi và cẳng chân bên tổn thương.
+ Điều trị nhiệt nóng vào khớp gối tổn thương bằng bức xạ hồng ngoại hoặc túi nhiệt 20 phút/lần, 2 – 3 lần/ngày.
+ Điều trị từ trường vào khớp gối cường độ 0,8 – 1,5 mT, 20 phút/lần, 2 lần/ngày để kích thích can xương.
+ Tiếp tục tập vận động khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân khỏi mặt giường như trước.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi mà không tì sức nặng lên chân tổn thương.
+ Tập đi bằng nạng không tì lên chân tổn thương.
+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.
+ Tiếp tục tập gấp duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi không tì lên chân tổn thương.
+ Chân tổn thương chịu sức nặng tăng dần lên 25% trọng lượng cơ thể.
+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.
+ Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng tới 25% trọng lượng cơ thể.
+ Tăng dần sức nặng lên chân tổn thương dần dần đạt tới 100% trong lượng cơ thể.
+ Tiếp tục điều trị nhiệt nóng và từ trường như trước.
+ Tiếp tục tập gấp – duỗi khớp cổ chân, co cơ tĩnh và nâng chân lên khỏi mặt giường như trước.
+ Tập đi bằng nạng hoặc khung tập đi có tì chân tổn thương tăng dần sức nặng để đạt tới 100% trọng lượng cơ thể vào cuối tháng thứ 6.
+ Tập hòa nhập gồm tự phục vụ và trở lại công việc.
+ Tập dáng đi bình thường, cân đối không nạng.
+ Tập lên xuống cầu thang và đi trên các địa hình phức tạp.
+ Tập tự phục vụ và trở lại công việc
+ Tập đi bộ nhanh hoặc chạy bộ nhẹ nhàng.
Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS. Dùng một thước chia các khoảng cách đều nhau từ 1 – 10 cho người lớn và các hình vẽ các vẻ mặt cho trẻ em. Hướng dẫn để bệnh nhân tự đánh giá có sự hỗ trợ của người đánh giá.
Hình 9: Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS
Bảng 1: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS
Đo vòng chi so sánh với bên lành.
Sử dụng thước đo góc hai cành, đo và đánh giá kết quả theo phương pháp zero.
Lượng giá theo thang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985), tổng 100 điểm, trong đó dáng đi 5 điểm, đau 25 điểm, chống đỡ xuống chân tổn thương 5 điểm, sưng nề 10 điểm, kẹt khớp 15 điểm, lên xuống cầu thang 10 điểm, tính ổn định của khớp 25 điểm, ngồi xổm 5 điểm:
hang điểm Lysholm (Lysholm Knee Scale 1985)
Nguồn: Hà Hoàng Kiệm (2015). Vật l trị liệu và Phục hồi chức năng. Giáo trình dùng cho đại học. Bộ môn VLTL – PHCN HVQY. NXB QĐND.
CHIA SẺ BÀI VIẾT
Các Phương Pháp Phẫu Thuật Tái Tạo Dây Chằng Chéo Trước Khớp Gối
Phẫu thuật nội soi tái tạo chằng chéo trước đã phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm giải phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Có nhiều kỹ thuật tái tạo chằng chéo trước được mô tả, tuy nhiên chưa có một kỹ thuật nào là chiếm ưu thế tuyệt đối.
Bài viết này nhằm cung cấp sơ lược một số thông tin về các phương pháp và kỹ thuật thường dùng trong phẫu thuật tái tạo chằng chéo trước hiện nay (bài viết mang ý nghĩa tham khảo).
1. Theo kỹ thuật tạo đường hầm
Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mô tả:
Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào (outside- in) hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da (two- incision technique)
Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)
Tạo đường hầm tất cả từ bên trong (all inside)
Cả hai phương pháp trên khi tạo đường hầm xương chầy đều phải khoan từ ngoài. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside) là kỹ thuật mới được mô tả gần đây, tạo hai đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra.
1.1. Kỹ thuật tạo đường hầm xương từ ngoài vào (outside- in)
Trong lịch sử phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước thì phương pháp này đã từng là kỹ thuật chuẩn. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, kỹ thuật tạo đường hầm từ trong khớp ra đã chiếm ưu thế dần, vì vậy ngày nay kỹ thuật này rất ít được áp dụng.
Đặc trưng của kỹ thuật này là sử dụng 2 đường rạch da: đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm chầy và đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm xương đùi.
Kỹ thuật này sử dụng 2 dụng cụ dẫn đường để khoan tạo đường hầm riêng biệt cho đường hầm xương chầy và đường hầm xương đùi.
Ưu điểm của phương pháp: là có thể kiểm soát phần sau của lồi cầu đùi dễ dàng, tránh được nguy cơ khoan đường hầm ra sau quá gây vỡ phần xương phía sau lồi cầu khi bắt vít cố định dây chằng, tránh được lỗi bắt vít cố định mảnh ghép đi lệch hướng, kỹ thuật được thực hiện dễ hơn trong đứt lại dây chằng chéo trước và có thể kiểm soát hướng đi của mũi khoan trong trường hợp tạo hình dây chằng ở những bệnh nhân trẻ, đang độ tuổi phát triển, cần tránh khoan vào sụn tiếp hợp.
Nhược điểm: phải sử dụng 2 đường rạch da do đó thời gian phẫu thuật dài hơn, hậu phẫu sẽ đau hơn so với 1 đường rạch da.
1.2. Kỹ thuật tạo đường hầm “trong ra” (inside out) hay còn gọi là phương pháp “một đường rạch da”( single incision technique)
Đây là kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay với việc sử dụng 1 đường rạch da khi tạo đường hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm xương đùi từ trong ra dưới sự hướng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 kỹ thuật nhỏ là: kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi thông qua đường hầm mâm chầy (transtibial technique ) và kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi qua ngõ vào trước trong (anteriomedial technique)
1.3. Kỹ thuật “tất cả bên trong” (all inside)
Kỹ thuật này mới phát triển gần đây, khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chầy đều từ trong ra. Cả hai đường hầm này đều chỉ đi hết một phần xương, tức là dạng đường hầm “cụt”. Vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa 1 kim dẫn đường cho việc tạo đường hầm xương chầy nên phương pháp này còn được gọi là phương pháp “không rạch da”. Đây được coi là kỹ thuật ít xâm lấn, hậu phẫu ít đau hơn và có thể sử dụng các mảnh ghép ngắn, tăng đường kính mảnh ghép.
Thực hiện kỹ thuật này cần có một dụng cụ đặc biệt để khoan tạo đường hầm mâm chày từ trong khớp ra như mũi khoan của Sung- Gon Kim, Dual Retrocutter của hãng Arthrex, và mới đây là Flipcutter cũng của hãng Arthrex.
Khi áp dụng kỹ thuật này không thể dùng vít chẹn để cố định mảnh ghép trong đường hầm mâm chày như kỹ thuật từ ngoài vào, mà phải dùng vít bắt ngược từ trong ra (Retro screw), hoặc các phương tiện cố định treo ra ngoài vỏ xương (vòng treo) như: Tightrope Button (Arthrex), DSP( double spike plate…)
2. Theo phục hồi giải phẫu của dây chằng 2.1. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó
Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất hiện nay. Việc tái tạo dây chằng chéo trước bằng cách tạo một đường hầm ở xương đùi và một đường hầm ở xương chày và luồn mảnh ghép vào đường hầm. Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu chỗ bám của dây chằng chéo trước trải rộng nên việc xác định vị trí lý tưởng cho khoan tạo đường hầm xương chầy và xương đùi cũng trải qua nhiều tranh cãi. Về lý thuyết, vị trí khoan đường hầm sao cho phần mảnh ghép nằm trong khớp không thay đổi chiều dài trong suốt quá trình gấp duỗi gối. Lý thuyết này gọi là đẳng trường( Isometric). Tuy nhiên do chuyển động của lồi cầu ngoài xương đùi trên mâm chày ngoài là chuyển động trượt và xoay nên không tồn tại điểm đẳng trường tuyệt đối. Trong cấu trúc của dây chằng chéo trước thì bó trước-trong được mô tả là phần ít thay đổi chiều dài khi gấp duỗi gối nhất và là phần cơ bản quan trọng khi phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (không phân biệt tái tạo dây chằng chéo trước một bó hay hai bó), đồng thời cũng là phần dễ mắc lỗi sai vị trí nhất. Dựa vào lý thuyết đó, kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống xác định tâm của đường hầm xương đùi tại vị trí “over the top”. Đây là điểm nằm gần với trần hõm liên lồi cầu và nằm ở phần sau của diện bám dây chằng chéo trước, tại vị trí 11:00 (gối bên phải) và 1:00 ( với bên trái) trên sơ đồ mặt đồng hồ. Đối với đường hầm xương chầy, vị trí khoan nằm ở phần sau của di tích diện bám dây chằng chéo trước, ở phía trước của dây chằng chéo sau khoảng 7mm, nằm về phía bên ngoài của gai chầy trong. Kỹ thuật khoan tạo đường hầm có thể khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày, hoặc qua ngõ vào trước-trong. Tuy nhiên, nhiều tác giả nhận thấy việc khoan tạo đường hầm xương đùi qua đường hầm xương chày thường không đạt vị trí chính xác và thường nằm ở vị trí thẳng đứng, do vậy sẽ ảnh hưởng tới độ vững của khớp gối, đặc biệt khả năng chống mất vững xoay.
Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tái tạo dây chằng chéo trước nằm chếch hơn về phía mặt phẳng ngang sẽ đạt kết quả phục hồi khớp gối vững hơn, đặc biệt là khả năng chống xoay. Các tác giả khuyến cáo vị trí khoan tạo đường hầm xương đùi tại điểm 10:00 đến 10:30 (gối phải) và 2:00 đến 1:30 ( với gối trái) theo sơ đồ mặt đồng hồ.
Các nghiên cứu về giải phẫu dây chằng chéo trước và các thử nghiệm cơ học đã tạo ra sự khác biệt về vị trí tạo đường hầm so với kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Kato nghiên cứu trên khớp gối lợn để tìm hiểu sự khác nhau khi tái tạo dây chằng chéo trước với các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày.
Tác giả đã mô tả kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống tạo dây chằng chạy từ vị trí bó trước trong (AM) ở xương đùi xuống vị trí bó sau ngoài ( PL) ở mâm chày (tác giả gọi là sự kết hợp AM-PL). So sánh với dây chằng tạo đường hầm tại vị trí AM-AM và Mid- Mid( hình 16) khi áp dụng các lực tác động đánh giá độ vững khớp gối ra trước và xoay. Tác giả nhận thấy dây chằng được tạo ở vị trí Mid- Mid phục hồi gần như hoàn toàn chuyển động học bình thường của khớp gối. Danh từ ” tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu” được dùng để gọi cho kỹ thuật này, với vị trí tạo đường hầm nằm ở giữa vị trí bó trước trong và bó sau ngoài ở cả xương đùi và xương chày, nhằm tái tạo phần trung tâm của dây chằng chéo trước. Kondo và cộng sự cũng tiến hành một nghiên cứu tương tự trên xác người. Tác giả nhận thấy tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu phục hồi tốt khả năng chống mất vững xoay, khác biệt rõ rệt so với tái tạo dây chằng chéo trước một bó truyền thống. Tuy nhiên khi đánh giá tổng thể, không có sự khác biệt giữa tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với tái tạo dây chằng chéo trước một bó theo giải phẫu. Đánh giá về độ vững xoay giữa hai kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó và một bó theo giải phẫu của Claes và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Gần đây, Cross và cộng sự đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước tại vị trí AM-AM phục hồi khả năng chống trượt ra trước và xoay tương tụ như tái tạo bó trung gian ( Mid- Mid).
2.2. Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó
Nguyên lý của kỹ thuật tái tạo dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước. Các nghiên cứu về giải phẫu đã cho thấy dây chằng chéo trước bao gồm hai bó là bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL). Tên của mỗi bó được đặt theo vị trí bám tận ở mâm chày. Bó trước trong bám tại phần phía trên của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng phía trước trong của diện bám mâm chày. Bó sau ngoài bám ở phần thấp của diện bám xương đùi chạy xuống bám tận tại vùng sau ngoài của diện bám mâm chày.
Hai bó trước trong và sau ngoài hoạt động cùng nhau khi gối gấp qua các góc độ khác nhau tạo sự ổn định chống sự di lệch ra trước và xoay. Bó trước trong luôn căng trong suốt quá trình gấp duỗi gối và đạt độ căng tối đa trong khoảng từ 45-60 0 , trong khi bó sau ngoài chủ yếu căng khi duỗi gối.
Kỹ thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó theo giải phẫu sẽ tái tạo bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) đúng vị trí giải phẫu của từng bó. Người ta sẽ phải tạo hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày. Việc xác định vị trí hai đường hầm xương đùi là khó khăn nhất và quyết định sự thành công của phẫu thuật. Có hai mốc xương tại vùng diện bám xương đùi giúp cho việc xác định vị trí đường hầm đó là: gờ liên lồi cầu ngoài (Lateral intercondylar ridge) hay còn gọi là gờ Resident và gờ chia đôi (Lateral Bifurcate ridge). Gờ Resident giới hạn bờ trước của diện bám dây chằng chéo trước, gờ chia đôi nằm giữa hai bó AM và PL.
Rất nhiều các nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo kết quả tái tạo dây chằng chéo trước hai bó với kỹ thuật hai đường hầm xương đùi và hai đường hầm xương chày (nghĩa là tái tạo riêng rẽ hai bó trước trong và sau ngoài) với kết quả khả năng chống trượt ra trước và xoay tốt, phục hồi lại gần như hoàn toàn chức năng chuyển động của khớp gối.
3. Theo cách thức cố định mảnh ghép 3.1 Kỹ thuật cố định mảnh ghép không dùng phương tiện cố định
Paessler và cộng sự trình bày kỹ thuật cố định mảnh ghép bằng cách nén chặt (press- fit) hoặc tạo nút thắt trong đường hầm xương đùi, phần xương chày được cố định bằng cách buộc chỉ qua cầu xương (bone bridge). Với mảnh ghép có nút xương (gân bánh chè và gân tứ đầu đùi) tác giả tạo nút xương đường kính 9-10mm, khoan đường hầm xương đùi đường kính nhỏ hơn nút xương 1mm, sau đó đóng nút xương vào đường hầm để cố định. Khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring tác giả tạo nút thắt ở đầu mảnh ghép.
Tác giả khoan tạo đường hầm với hai phần: phần từ trong khớp ra ngoài khoảng 10mm có đường kính bằng đường kính mảnh ghép, phần còn lại khoan từ ngoài vào có đường kính bằng nút thắt. Mảnh ghép được đặt vào từ mặt ngoài đùi vào.
Cố định ở phần xương chày tác giả tạo một cầu xương bằng cách dùng mũi khoan 4,5mm đường kính khoan thủng phần vỏ xương tại vị trí dưới miệng đường hầm xương chày 1cm. Sau đó dùng clamp cong tạo đường hầm thông với đường hầm xương chày, luồn một nửa số sợi chỉ ở đầu mảnh ghép qua đường hầm này rồi buộc với phần chỉ còn lại qua cầu xương.
Với kỹ thuật này tác giả cho rằng có một số ưu điểm như: Nút thắt gần với vị trí giải phẫu diện bám dây chằng chéo trước nên tránh được hiện tượng ” Bungee effect”, cố định bằng cách nén chặt trong đường hầm ngăn không cho dịch khớp vào đường hầm, tránh sự di chuyển của mảnh ghép trong đường hầm, sự tiếp xúc chặt chẽ với thành xương trong đường hầm mà không có mặt các sợi chỉ khâu giúp quá trình đồng hóa nhanh, và do không dùng các phương tiện cố định nên tránh được các trục trặc do sử dụng phương tiện cố định, giảm giá thành phẫu thuật.
Tuy nhiên kỹ thuật này không được phổ biến rộng rãi do kỹ thuật phức tạp, thêm đường mổ mặt ngoài đùi.
3.2. Các phương tiện cố định mảnh ghép
Với sự tiến bộ của các chương trình phục hồi chức năng tích cực sau mổ và độ chắc khỏe các mảnh ghép hơn hẳn dây chằng chéo trước nguyên bản thì phương tiện cố định là thành phần yếu nhất kết nối mảnh ghép trong thời kỳ đầu trước khi mảnh ghép liền trong đường hầm. Ngày càng nhiều các phương tiện cố định được thiết kế, đáp ứng được các loại mảnh ghép và quan điểm của phẫu thuật viên.
3.2.1. Cố định mảnh ghép xương với xương trong đường hầm:
Điển hình là mảnh ghép gân bánh chè với hai nút xương hai đầu, mảnh ghép gân gót với một nút xương. Phương tiện cố định chủ yếu là vít chèn ( interference screw) được bắt song song với mảnh ghép trong đường hầm.
Bên cạnh vít chèn thì cũng có thể cố định mảnh ghép có nút xương trong đường hầm xương đùi bằng vòng treo như Endo Button (Smith-Nephew).
3.2.2. Cố định mảnh ghép gân trong đường hầm:
Mảnh ghép gân không có nút xương điển hình là mảnh ghép gân Hamstring được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước. Do vậy, phương tiện cố định mảnh ghép gân trong đường hầm được nghiên cứu rất nhiều và đã tạo ra nhiều các phương thức cố định khác nhau. Những nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng, vị trí yếu nhất của mảnh ghép khi tạo hình dây chằng chính là tại vị trí cố định của dây chằng, do đó những nghiên cứu cải tiến cách thức cố định dây chằng ngày càng tiến bộ giúp cho việc thực hiện cố định dây chằng trong đường hầm dễ dàng thuận tiện và đạt kết quả cao.
Trong đó, những nghiên cứu về động học cho thấy khi sử dụng mảnh ghép gân Hamstring phương pháp cố định chắc chắn nhất là vít chốt ngang, sau đó đến phương pháp endobutton và cuối cùng là phương pháp vít chèn.
Gần đây có hai sản phẩm cung cấp bởi hãng Arthex nhằm đáp ứng cho việc cố định mảnh ghép có chiều dài ngắn, đặc biệt trong kỹ thuật “all inside” đó là: vít chèn ngược (Retroscrew) và vòng treo ( TightRope).
TS.BS Dương Đình Toàn – Phó Trưởng Khoa Khám Xương và Điều trị Ngoại trú
Phục Hồi Chức Năng Xương Mâm Chày – Cách Vật Lý Trị Liệu Sau Gãy Mâm Chày
Phục hồi chức năng – vật lý trị liệu sau gãy mâm chày: Xương mâm chày là một trong những phần xương quan trọng của đầu gối, có chức năng hỗ trợ sự đi lại, gập đầu gối giữ thăng bằng.
Mâm chày là một bề mặt sụn cấu tạo nên một phần khớp gối, khi người ta đứng và đi lồi cầu xương đùi đè lên mâm chày và trọng lượng cơ thể dồn lên mâm chày để xuống cẳng chân, như vậy mâm chày là phần xương chịu sức nặng của cơ thể.
1. Nguyên nhân gãy xương mâm chày:
Đa số khi bị gãy mâm chày chủ yếu là tai nạn giao thông, đặc biệt ở nước ta bệnh nhân bị tai nạn khi đi xe máy là chủ yếu.
Gãy mâm chày thường xảy ra ở va chạm trực tiếp khi đầu gối đập trực tiếp xuống đất, gãy gián tiếp do xe ngã đè lên mâm chày hoặc té ngã trong tư thế đầu gối bị vặn xoắn.
Ngoài ra còn các nguyên nhân như tai nạn trong sinh hoạt, tai nạn lao động, chân thương thể thao.
2. Phục hồi chức năng vận động của xương chày:
Bệnh nhân sau khi phẫu thuật bắt nẹp vít cố định mâm chày cần điều trị tập vật lý trị liệu sớm để lấy lại chức năng vận động của xương như lúc ban đầu.
Nếu không được tập vật lý trị liệu sớm sẽ để lại ảnh hưởng về chức năng vận động khớp gối như cứng khớp gối không lấy lại được tầm vận động và phải chịu dị tật suốt đời, teo cơ đầu đùi hoặc teo toàn bộ chân gãy dẫn đến liệt hoàn toàn.
Trường hợp không lấy lại được chức năng vận động khớp gối dễ bị thoái hóa khớp gối tuần hoàn máu không cung cấp đủ canxi và khoáng chất dễ gây hoại tử mâm chày.
Bệnh nhân có thể áp phương pháp tập vật lý trị liệu tại nhà sau gãy xương mâm chày như sau:
Từ 1 ngày đến 3 ngày: bệnh nhân tập thụ động tại giường, dạng khép chân, tập ngồi dậy xoa bóp vùng khớp gối, di động xương bánh chè, ngốc cổ chân, ngón chân cơ tứ đầu đùi, theo dõi khớp gối và bàn chân có bị sưng phù không…
Từ 3 ngày đến 7 ngày: bệnh nhân tự ngồi dậy xoa bóp cơ đùi, di động xương bánh chè, di động khớp gối, ngồi thả lỏng chân xuống nền giường và làm quen với nạn…
Từ 7 ngày đến 10 ngày: bệnh nhân đã về nhà cần tiếp tục tập vật lý trị liệu ở nhà để lấy lại chức năng khớp gối như lúc ban đầu, kỹ thuật viên điều trị tập xoa bóp cho tăng tuần hoàn máu và di động khớp, tập gập duỗi khớp gối và gập tối đa nếu bệnh nhân chịu được. tăng lực góc độ gập từ 10 độ tăng lên 30 độ.
Từ 10 ngày đến 15 ngày: bệnh nhân tập đứng và tập đi làm quen với nạn xoa bóp di động khớp gối, tập mạnh sức cơ tứ đầu đùi, xoa bóp các nhóm cơ mặt sau cẳng chân, tập ép tăng dần góc độ, bệnh nhân kết hợp ở nhà tự tập để phát triển nhanh giảm không co cứng cơ, cứng khớp giảm sưng phù nề vị gãy.
Từ 15 ngày đến 1 tháng: sau một tháng bệnh nhân đã gập từ 60 độ đến 90 độ. Kỹ thuật viên kết hợp cho bệnh nhân tập đi chịu lực chân gãy và tập đi cho máu lưu thông tăng sức chịu lực lên mâm chày và nhóm cơ tứ đầu đùi.
Từ 4 tuần đến 8 tuần: lúc này chân gãy đã phát triển tốt không còn bị sưng và phù, bệnh nhân có thể tập đi kết hợp đeo tạ chân để mạnh các nhóm cơ cẳng chân và cơ tứ đầu đùi, chịu trọng lực cơ thể xuống chân yêu, vận động khớp gối tối đa để lấy lại tầm vận động, bệnh nhân ngồi trên giường thả chân xuống gập duỗi tối đa vận động.
Sau 2 tháng bệnh nhân phát triển rất tốt gần lấy lại chức năng gập duỗi từ 90 độ lên 120 độ. Bệnh nhân kết hợp với kỹ thuật viên tập vật lý trị liệu để phát triển tốt hơn và rút ngắn thời gian phục hồi
Bệnh nhân tập ở nhà với mức độ vừa sức chịu đựng của cơ và xương gãy nếu trường hợp lúc tập mà bị đau thì nghỉ rồi tập tiếp tránh trường hợp tập mạnh quá rễ gây vỡ cơ và tổn thương vị trí gãy.
3. Theo dõi và thăm khám :
– Tình trạng ổ gãy: đau, sưng nề, di lệch, biến dạng… – Phản ứng của người bệnh trong quá trình tập luyện: thái độ hợp tác, sự tiến bộ… – Tình trạng chung toàn thân – Theo giỏi và tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
Mọi thông tin cần tư vấn về phương pháp phục hồi chức năng – tập vật lý trị liệu sau phẫu thuật gãy xương mâm chày vui lòng liên hệ với chúng tôi để được hướng dẫn:
PHÒNG TẬP VẬT LÝ TRỊ LIỆU ĐỨC ĐIỆP TẠI NHÀ TPHCM
Với đội ngũ y bác sĩ, kỹ thuật viên nhiều năm kinh nghiệm về vật lý trị liệu – phục hồi chức năng chúng tôi luôn đem sự tận tâm, nhiệt tình và hiệu quả nhất cho bệnh.
( Sức Khỏe Là Tài Sản Vô Giá)
Mọi thông tin Tư Vấn – Thăm Khám vui lòng liên hệ:
Nguyễn Đức Điệp. chuyên khám tập vật lý trị liệu.
☎ : 0906.574.998 – 0987.473.296
Website: www.tapvatlytrilieutainha.vn
Bạn đang xem bài viết Chấn Thương Khớp Gối: Phẫu Thuật Chức Năng Sau Vỡ Mâm Chày trên website Iseeacademy.com. Hy vọng những thông tin mà chúng tôi đã chia sẻ là hữu ích với bạn. Nếu nội dung hay, ý nghĩa bạn hãy chia sẻ với bạn bè của mình và luôn theo dõi, ủng hộ chúng tôi để cập nhật những thông tin mới nhất. Chúc bạn một ngày tốt lành!